Documentos de registro para visitas a la clínica y al hospital

A continuación verá algunos de los documentos que posiblemente deba aceptar durante su visita a la clínica o al hospital. Recibirá instrucciones del miembro del equipo que lo agende, registre o admita sobre cuáles corresponden a una visita determinada.

Documentos para visitas tanto a la clínica como al hospital

Formulario de aceptación y rechazo de los servicios de interpretación

El Formulario de aceptación y rechazo de los servicios de interpretación indica los servicios de idioma y servicios auxiliares que están disponibles sin costo alguno para usted. Este documento también le permite rechazar estos servicios.

Consentimiento del teléfono celular del garante

El Consentimiento del teléfono celular del garante describe nuestras políticas relacionadas con las comunicaciones sobre el cobro de pagos por servicios.

Acuerdo de responsabilidad financiera

El Acuerdo de responsabilidad financiera se usa cuando su cobertura de seguro médico no puede proporcionar autorización o cuando se lo considera fuera de la red con Advocate Health Care.

Documentos de la clínica

Consentimiento ambulatorio para el tratamiento, pago y Aviso de prácticas de privacidad

El Consentimiento de tratamiento, pago y Aviso de prácticas de privacidad de Advocate Health es su consentimiento para el tratamiento, la divulgación de la información de salud necesaria para su tratamiento y el consentimiento para que presentemos reclamos ante su seguro médico.

Información relacionada

Exclusión voluntaria de Care Everywhere

Care Everywhere es una función que nos permite compartir y recibir su información médica existente con otros sistemas de salud. El formulario de exclusión de Care Everywhere se completa si desea optar por no participar en este servicio.

Solicitud de restricción del plan de salud en virtud de la ley HIPAA

Este documento le permite solicitar que no proporcionemos información de salud personal a su compañía de seguros para una determinada fecha de servicio o ítem de atención de salud. Hay varias disposiciones y restricciones relacionadas con esta solicitud que debe revisar.

Documentos del hospital

Declaración de facturación sin sorpresas

Este documento explica la protección que ahora usted tiene contra las facturas inesperadas, qué es la facturación del saldo y cómo comunicarse con Advocate Health si cree que se le ha facturado incorrectamente.

Coordinación de beneficios de Blue Cross Blue Shield

El formulario de Coordinación de beneficios de Blue Cross Blue Shield se usa para recopilar información sobre otros planes de cobertura para su plan de Blue Cross Blue Shield.

Formulario de consentimiento general para atención de salud

El formulario de consentimiento general para atención de salud nos permite proporcionar tratamientos y pruebas de diagnóstico. También nos permite facturar los servicios prestados. Consulte el documento para obtener información adicional.

Mensaje importante de Medicare (IMM)

El Mensaje importante de Medicare describe sus derechos como paciente de Medicare mientras está hospitalizado para recibir atención como paciente internado.

Nota: Si tiene un plan Medicare Advantage, no Medicare tradicional, y no cumplió con la fecha límite para solicitar una apelación, consulte la información a continuación o comuníquese con el número de atención al cliente que se encuentra en su tarjeta de seguro del plan Medicare Advantage.

Plan de cobertura Medicare Advantage

Número de teléfono

United Healthcare / AARP Medicare Complete

800-643-4845

Aetna Medicare PPO / POS / Value

833-570-6670

Aetna Medicare Advantage HMO

800-282-5366

Aetna Coventry / Aetna Medicare HMO

855-223-4807

Aetna Better Health

866-600-2139

Blue Shield Medicare Advantage HMO

877-774-8592

Cigna Healthspring True Choice PPO / Medicare Advantage / HMO

800-230-6138

Humana Medicare Advantage HMO / Community Select / Gold / Choice

800-457-4708

Humana Medicare y Medicaid

800-787-3311

Meridian Medicare y Medicaid

888-437-0606

Morecare Advantage HMO

844-480-8528

United Healthcare Solutions PPO

888-223-1092

United Healthcare Complete Assure PPO

877-842-3210

Wellcare Medicare Advantage HMO

855-538-0454

Otros planes de Medicare Advantage que no están en la lista

Consulte el reverso de su tarjeta de seguro

Mensaje importante de Tricare

El Mensaje importante de Tricare describe sus derechos como paciente de Tricare mientras está hospitalizado para recibir atención como paciente internado.

Aviso de observación para pacientes ambulatorios de Medicare (MOON)

El Aviso de observación para pacientes ambulatorios de Medicare describe su cobertura de Medicare cuando se encuentra en condición de observación en el hospital.

Aviso de observación que no es de Medicare

El Aviso de observación que no es de Medicare describe su cobertura cuando se encuentra en condición de observación en el hospital.

Aviso de coseguro para pacientes ambulatorios de Medicare

El Aviso de coseguro para pacientes ambulatorios de Medicare describe cómo se facturará su atención usando las prácticas de facturación hospitalarias.

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